Egyéni gyerek konzultáció részletes jelentkezési lapja

Szülő neve *

First

Last

Szülő e-mail címe *

Szülő telefonszáma *

Ki a törvényes képviselője? *

anya
apa
mindketten

Mindkét szülő hozzájárulása szükséges a vizsgálathoz.

Gyerek neve *

Gyerek életkora *

Gyerek neme *

fiú
lány

Ki kezdeményezte a vizsgálatot? *

szülő önkéntesen
intézmény javaslatára
egyéb

Mik a tünetek és egyformán jelentkeznek-e minden helyszínen/helyzetben (családon belül, kortársakkal, felnőttekkel, intézményben?) *

Mióta tapasztalják a tüneteket? *

az elmúlt pár hétben
az elmúlt 6 hónapban
évek óta

Jártak-e bármilyen másik intézményben? (Pedagógiai szakszolgálat, pszichiátria, neurológia, ovi-iskolapszichológus stb.)? Ha igen, ők mit gondolnak a panaszokról? *

Van-e a gyereknek / serdülőnek egészségügyi problémája? (cukorbetegség, asztma, epilepszia stb.) *

Adatvédelmi nyilatkozat *

Elolvastam és elfogadom az adatvédelmi nyilatkozatot.